Les promoteurs et fournisseurs de régimes d’assurance médicaments qui implantent des mesures visant à contrôler les coûts doivent se montrer très prudents s’ils évoluent dans un milieu syndiqué, si l’on se fie à une décision d’arbitrage rendue en Colombie-Britannique.
Les membres de la Douglas College Faculty Association ont déposé un grief selon lequel la mise en œuvre du programme DrugWatch de Manuvie contrevenait à leur convention collective. Celle-ci garantit en effet « qu’il n’y aurait aucun changement concernant les prestations de santé et de mieux-être sans consultation préalable entre les parties ».
Or, selon l’arbitre, Manuvie n’a pas consulté le promoteur du régime au sujet du programme de contrôle de coûts des médicaments, car l’assureur croyait que les conditions de ses contrats lui donnaient le pouvoir d’apporter des changements administratifs. Manuvie a donc mis en œuvre ce programme par défaut pour l’ensemble de sa clientèle.
Toujours selon la décision rendue par l’arbitre, Manuvie n’avait pas l’intention de laisser aux promoteurs de régimes le choix d’adhérer ou non au programme. Seuls les régimes ayant des contrats de services administratifs seulement pouvaient s’en retirer à certaines conditions.
Modification « inadmissible » au régime
La plainte allègue qu’il n’y a pas eu de consultation entre le promoteur du régime et le syndicat au sujet de la mise en œuvre du programme DrugWatch. Le promoteur n’aurait pas été mis au courant de la mise en place du programme avant d’être contacté par Manuvie, et n’aurait donc pas été en mesure de consulter le syndicat.
L’arbitre a conclu que l’introduction du programme pouvait avoir pour effet de retarder ou refuser la couverture d’un nouveau médicament, ce qui réduirait effectivement le niveau de couverture et modifierait la portée du régime pour les participants. En outre, la brochure de l’assureur à l’intention des participants et le contrat d’assurance collective stipulaient que les dispositions de la convention collective prévalaient en cas de divergence.
La décision stipule que le programme constituait une modification inadmissible du régime d’assurance médicaments, car il changeait le niveau de prestations prévu dans la convention collective et avait été mis en œuvre sans consultation préalable. Elle a également noté que le pouvoir discrétionnaire administratif d’un assureur ne peut être utilisé pour modifier les éléments de base, à savoir « les personnes dont les frais sont couverts, le moment où ces frais sont couverts et les frais qui sont couverts ».
« Les règles administratives devraient être une préoccupation pour toutes les parties, compte tenu de l’impact potentiel sur les participants au régime, soutient Joanne Jung, chef de la pratique pharmaceutique chez WTW Canada, qui n’est pas impliqué dans le dossier. La meilleure approche consiste à exiger le plus de transparence possible de la part des fournisseurs en matière de transition des programmes, afin que toutes les parties prenantes puissent examiner les questions de risque, les répercussions financières et les répercussions sur les participants liées à des changements particuliers. »
Cet article a initialement été publié par Benefits Canada.