L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) fait de la fraude en assurance collective une priorité, car celle-ci menace l’accessibilité et l’abordabilité des régimes pour les 27 millions de Canadiens qui en dépendent, explique Richelle Feddema, responsable principale de la gestion des membres en matière de lutte contre la fraude au sein de l’organisation.

Les assureurs collaborent dans le cadre du programme « La Fraude = La Fraude » de l’ACCAP, qui met l’accent sur la sensibilisation, la détection fondée sur les données et la collaboration à l’échelle du secteur, ajoute-t-elle. « Nos trois outils collaboratifs constituent un élément clé de ce travail. Nous disposons d’un registre d’alerte des prestataires, d’un programme de mise en commun qui analyse des données de réclamations anonymisées en utilisant l’intelligence artificielle pour détecter les anomalies, ainsi que d’un cadre permettant aux assureurs de collaborer dans le cadre d’enquêtes. Ces outils renforcent les efforts des assureurs en leur permettant de collaborer et de détecter la fraude plus tôt. »

Les programmes de lutte contre la fraude de l’ACCAP ont connu un grand succès grâce à l’impact de la collaboration combinée à son outil qui exploite l’IA, note Mme Feddema. Les assureurs ont pu analyser plus de 200 millions de demandes de remboursement anonymisées à l’aide de l’IA, ce qui a généré 13 000 alertes de fraude potentielle.

L’association a également développé une série de supports pédagogiques adaptés à différents publics, qui jouent tous un rôle essentiel dans la protection des régimes d’assurance, précise-t-elle, ajoutant que la sensibilisation est le fondement de son programme et que l’ACCAP souhaite continuer à s’appuyer sur ce pilier.

Dans le cadre du Mois de la prévention de la fraude, l’organisation a publié une ressource éducative claire et facile à utiliser à l’intention des participants aux régimes, axée sur la sensibilisation et les habitudes quotidiennes qui contribuent à protéger les régimes d’avantages sociaux, note-t-elle. À l’intention des prestataires de soins de santé, elle a créé une FAQ sur la prévention de la fraude qui offre des conseils clairs sur la précision des demandes de remboursement, la transparence de la facturation et la collaboration avec les assureurs.

« Notre objectif est de donner aux Canadiens les moyens d’agir en leur fournissant les bonnes informations afin qu’ils puissent utiliser leurs prestations de manière responsable et en toute confiance, contribuant ainsi à garantir que nos régimes restent solides, abordables et fiables pour les personnes qui en ont véritablement besoin. »

Les employeurs jouent également un rôle important dans la prévention de la fraude aux prestations, ajoute Mme Feddema, suggérant qu’ils promeuvent une utilisation responsable des prestations et encouragent les employés à comprendre leur couverture, à vérifier leurs demandes de remboursement et à protéger leurs renseignements personnels. « [Une communication adéquate] peut faire une différence significative. La prévention de la fraude consiste à s’assurer que les prestations sont utilisées pour les soins dont les gens ont réellement besoin, afin que les régimes puissent rester viables et abordables pour tous. »

Au-delà du Mois de la prévention de la fraude, l’ACCAP continuera de mettre l’accent sur la sensibilisation et de mettre en avant ses supports ciblés en les partageant avec les prestataires de soins de santé et en continuant à souligner l’importance de la prévention de la fraude pour toutes les parties concernées.

Cet article a initialement été publié par Benefits Canada