L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) travaillera désormais avec les assureurs afin de collaborer à des enquêtes conjointes sur des fraudes présumées en assurance maladie.

Cette initiative s’appuie sur le lancement, l’année dernière, d’un programme soutenu par l’ACCAP qui utilise une intelligence artificielle avancée pour identifier les activités frauduleuses dans un vaste ensemble de données sur les demandes de règlement.

« Depuis quelques années, nous nous efforçons de rassembler le secteur pour lutter contre les demandes de remboursement frauduleuses, indique Stephen Frank, président et chef de la direction de l’ACCAP. Nous savons que les fraudeurs sophistiqués sont désormais en mesure d’étendre leurs activités à l’ensemble du secteur. Nous devons rassembler les entreprises afin d’obtenir une vue d’ensemble et de rendre le processus plus rapide et plus rentable. »

Il conseille aux promoteurs de régimes d’avantages sociaux de rester attentifs à toute tendance inhabituelle en matière de demandes de remboursement, par exemple si le nombre de demandes augmente fortement à certains moments du mois. Les données recueillies par l’ACCAP permettent aux employeurs de repérer tout ce qui est suspect et d’identifier ce que l’ACCAP appelle le « jour impossible ».

« Supposons qu’un prestataire ait facturé quatre heures distinctes à sept compagnies d’assurance différentes au cours d’une même journée. Chaque compagnie dit “OK, ça a l’air raisonnable”, mais quand on additionne le tout, cela fait plus d’heures qu’il n’y en a dans une journée. Et comme le prestataire a ciblé sept compagnies, au lieu de mener sept enquêtes différentes, nous travaillerions tous ensemble. »

On estime que les employeurs et les assureurs perdent chaque année des millions de dollars à cause de la fraude en assurance maladie, ce qui met en péril la viabilité des régimes. Selon l’ACCAP, les assureurs ont versé près de 41 milliards de dollars en demandes de remboursement de frais de santé en 2021.

« Nous voulons que les Canadiens comprennent que la fraude en assurance maladie n’est pas un crime sans victime, soutient Stephen Frank. En fin de compte, ce n’est pas la compagnie d’assurance qui est perdante, mais l’employeur. Nous essayons donc de sensibiliser la population et de créer un moyen de dissuasion très efficace. Nous voulons identifier la fraude à temps, créer un cycle plus rapide et faire en sorte qu’il soit plus difficile de tirer profit de ce secteur. »

Cet article a initialement été publié par Benefits Canada.