Les régimes d’assurance collective représentent aujourd’hui 10 à 12 % de la masse salariale des entreprises, et les dépensent continuent d’exploser. Trouver l’équilibre entre l’accès aux médicaments pour les participants et la saine gestion des coûts n’a jamais été aussi complexe.
« Quand l’on parle de gestion des médicaments, on oublie trop souvent que le patient doit toujours se trouver au centre de nos préoccupations. L’objectif d’un régime est d’offrir des outils et des services à nos employés pour qu’ils demeurent en bonne santé », mentionne Pierre Marion, Vice-président régional, Développement des affaires à Croix Bleue Medavie.
Bien que la majorité des coûts des régimes d’assurance médicaments proviennent des traitements pour les maladies chroniques, une part de plus en plus importante des dépenses (30 %) sont liées aux médicaments spécialisés. Le prix de ces médicaments croît de 10 à 20 % par année, un cauchemar pour les promoteurs de régimes.
« Ceci étant dit, ces médicaments améliorent la qualité de vie des patients de façon extraordinaire. En dépit des coûts élevés, on doit s’assurer que ces gens-là continuent d’y avoir accès. Le défi est de trouver comment s’y prendre », indique M. Marion.
Les médicaments biosimilaires constituent certes une solution possible, mais le débat à savoir s’ils sont réellement équivalents fait toujours rage. « Du côté des médicaments biologiques, on dit qu’ils ne sont pas interchangeables, et du côté des biosimilaires, on affirme exactement le contraire.
Il y a également de nombreuses études contradictoires sur le sujet. C’est extrêmement complexe de prendre des décisions dans un tel contexte, mais surtout de les expliquer aux assurés », souligne Pierre Marion.
Obligation de résultats
Plusieurs options s’offrent aux promoteurs de régimes, poursuit-il, notamment la thérapie par étape, où le médicament biologique original est prescrit seulement si le biosimilaire ne fonctionne pas.
Un régime pourrait aussi décider que seul le biosimilaire est admissible, comme le fait le régime public de la RAMQ, ou encore donner le choix aux assurés de choisir leur médicament, mais rembourser seulement le coût du biosimilaire.
Une autre avenue consiste à conclure des ententes de prix avec les sociétés pharmaceutiques de façon à couvrir le médicament choisi par le patient et le spécialiste, qu’il s’agisse du biologique et du biosimilaire, tout en conservant le contrôle des coûts du régime.
« Notre stratégie actuelle de négocier ces ententes de prix est la meilleure solution pour le moment. À plus long terme, l’évolution de toute la question relative à la gestion des médicaments pourrait nous forcer à réévaluer cette position », prévient Pierre Marion.
De façon plus général, il insiste sur l’importance pour les régimes de mettre en place des mesures qui sont toujours basées sur l’obligation de résultats. « On ne peut plus se permettre de payer des médicaments de 100 000 ou 200 000 $ sans obligation de résultat », lance-t-il.
L’amélioration de l’adhésion aux traitements sera aussi un incontournable. « Si on regardait tout ce qui est prescrit, acheté et remboursé, mais mis à la poubelle ou mal utilisé, on ferait un constat aberrant », croit-il.
La pharmacogénétique, qui permet de déterminer la réponse thérapeutique d’un patient à un médicament, est également fort prometteuse et devra éventuellement faire partie intégrante des régimes d’assurance médicaments.
« Mais dans tout ça, on doit toujours se soucier du niveau d’acceptabilité chez nos participants, insiste-t-il. On ne peut pas leur enfoncer des mesures dans la gorge, Diminuer les coûts de zéro client, ça ne sert pas à grand-chose. »
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