Une des plus importantes étapes après l’analyse des besoins du client est la conception du régime. La modélisation et la simulation de plusieurs scénarios probables est un outil important qui aidera un employeur à identifier le scénario optimal et d’appuyer ses recommandations sur une analyse approfondie et constante.
La modélisation des paramètres n’est pas l’outil suffisant, mais certainement un complément nécessaire qui contribuera à l’atteinte de quelques objectifs essentiels :
- optimiser les bénéfices par rapport aux coûts,
- identifier les sources des économies potentielles,
- augmenter le degré de précision des estimations des coûts futurs,
- assurer la stabilité et la viabilité du régime à long terme,
- augmenter le pouvoir de négociation et d’achat auprès des fournisseurs d’assurance.
Dans le contexte de la croissance sans cesse des coûts en assurance maladie il est évident que des stratégies de gestion de risques de plus en plus sophistiquées s’imposent et que s’appuyer sur des arguments de marketing, sur la bonne relation avec l’assureur ou simplement magasiner d’un assureur à l’autre ce n’est pas une stratégie gagnante à long terme. Oublions pas que les principes mathématiques sur lesquels s’appuient la tarification en assurance collective sont assez semblables d’un assureur à l’autre et qu’il n’y a pas de recette miracle : tôt ou tard on va finir par payer le vrai coût de l’assurance, ou, dans un langage plus courant, on va payer ce qu’on consomme.
Pour des raisons de simplicité, je limiterai l’étude essentiellement à l’impact de la modélisation de ces trois paramètres : la franchise, la coassurance et la franchise (le ticket modérateur par prescription pour les médicaments) et analyser l’impact sur le niveau des prestations et implicitement sur l’expérience et sur les autres facteurs (les facteurs de réserve et tendanciels, le ratio de perte, la variation des taux de renouvellement, la fréquence des réclamations, etc.)
Évidement, il est assez difficile de modéliser tous les paramètres en même temps, alors j’ai choisi comme méthode d’analyse celle de ceteris paribus. Selon cette méthode, on assume des hypothèses pour certains paramètres afin d’en observer l’évolution de autres.
Hypothèses :
- Vue la manque de données d’expérience, le nombre et le montant des réclamations ont été obtenus par plusieurs simulations et uniformisés afin d’exclure les résultats qui s’éloignent trop de la moyenne.
- Ratio de perte initial : 90 %
- Facteur de tendance : 12,5 %
- Facteur de crédibilité : 66,7 %
- Frais (incluant les frais de mise en commun): 32 % de la prime
- Réserve pour les réclamations encourues et déclarés : 8 % des sinistres payés ajustés annualisés
- Médicaments : % du nombre de réclamations : Génériques : 40 %, Originaux : 60 %
- Les autres frais que les médicaments : Franchise 25 $-individuel/50 $ familial (assurance voyage, soins hospitaliers et soins infirmiers : sans franchise, remboursés à 100 %)
- % du type de couverture : Familiale-75 %, Individuelle : 25 %
Nous avons choisi les scénarios suivants :
Médicaments :
- deux types de remboursement
-100 %; 90 % et 80 %
-Médicaments génériques/originaux : 100 %-90 %; 90 %-80 %; 80 %-75 % - ticket modérateur par prescription : 5 $; 7,5 $ et 10 $ (Groupe 1 et Groupe 2)
Autre frais médicaux que les médicaments :
- remboursement : 100 %; 90 % et 80 %
- franchise : couverture individuelle/familiale : 25 $-25 $ et 25 $-50 $
Comme nous allons le constater en regardant les résultats, l’impact d’un changement en apparence mineur dans la conception du régime (comme par exemple une coassurance de 80 % au lieu de 90 % et un ticket modérateur de 10 $ au lieu de 5 $) aura des implications importantes sur les coûts futurs du régime.
Évidement, il est impossible de prédire avec exactitude le nombre et le montant des réclamations mais nous sommes en mesure d’identifier les sources des coûts et des économies potentielles à l’aide de la modélisation.
Analysons premièrement la variation des montants payés sous ces différents scénarios :
L’impact sur le niveau des montants remboursés
Scénario 1 :Remboursement des médicaments à 100%; 90%; 80%
La variation des montants payés est calculée par rapport à un remboursement de 100 % et un ticket modérateur de 5 $
| Variation des montants payés | ||||||
| Couverture | Médicaments | Médicaments et les autres frais médicaux | ||||
| Remboursement/Ticket modérateur | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ |
| 100% | 0,00% | -4,50% | -8,70% | 0,00% | -6,50% | -10,70% |
| 90% | -10,00% | -14,00% | -17,90% | -16,10% | -20,00% | -18,20% |
| 80% | -20,00% | -23,60% | -27,00% | -22,50% | -26,10% | -29,50% |
On peut observer qu’il suffit juste de passer d’un ticket modérateur de 5 $ à 7,5 $ et le montant payé diminuera d’environ 4,5 % ou bien, d’environ 27 % si nous choisissons un remboursement de 80 % et un ticket modérateur de 10$.L’effet du niveau de la coassurance des autres frais médicaux est moins significative puisque la pondération de ces réclamations est beaucoup moindre que la pondération des réclamations en médicaments. En même temps, le changement au niveau du pourcentage de remboursement n’est pas applicable à tous les frais couverts.
Scénario 2 :Remboursement des médicaments en fonction du type de médicament
Dans cette situation, nous avons considéré, une formule de remboursement par rapport au type de médicament (générique- G ou original- O).Ainsi, la variation des montants payés a été calculée par rapport à un remboursement de 100 %-médicaments génériques (90 %-médicaments de marque) et un ticket modérateur de 5 $.
| Variation des montants payés | ||||||
| Couverture | Médicaments | Médicaments et les autres frais médicaux | ||||
| Remboursement/Ticket modérateur | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ |
G:100% -O : 90% | 0,00% | -4,60% | -8,90% | 0,00% | -6,60% | -10,90% |
G : 90%-O : 80% | -10,80% | -14,90% | -18,80% | -17,00% | -20,90% | -19,10% |
G : 80%-O : 75% | -17,60% | -21,30% | -24,90% | -20,10% | -23,80% | -27,40% |
Nous remarquons que les changements au niveau des montants payés sont très proches du scénario précédant,à l’exception da la dernière ligne. Cette déviation est expliquée par le niveau de remboursement de 75 % pour les médicaments de marque.
L’impact sur le niveau de la distribution des réclamations
Une autre conséquence de la variation des paramètres analysés est la modification de la distribution des réclamations. Ainsi, le nombre de petites réclamations qui ne sera pas remboursé augmentera de façon importante et le montant des grosses réclamations diminuera. L’étude de la distribution des réclamations s’avère est très utile afin de mieux comprendre l’évolution de l’expérience du groupe, prévoir les réclamations futures avec plus de précision et de choisir le niveau optimal du ticket modérateur, de la coassurance et de la réassurance en excédent de pertes (stop loss). Le tableau suivant montre la variation de la fréquence et des montants payés par rapport à un remboursement de 100 % (médicaments génériques), 90 % (médicaments originaux) et un ticket modérateur de 5 $ par prescription.
| Intervalle (en $) | Variation du nombre de réclamations | Variation du montant réclamé | ||||
| Remboursement | Remboursement | |||||
| Génériques : 80% | Génériques : 80% | |||||
| Originaux : 75% | Originaux : 75% | |||||
| Ticket modérateur | 5,00 $ | 7,50 $ | 10 $ | 5,00 $ | 7,50 $ | 10 $ |
| 0 | 0,00% | 69,80% | 108,60% | n/a | n/a | n/a |
| 1-50 | 8,20% | 0,80% | -2,40% | 0,10% | -6,90% | -12,80% |
| 51-150 | -15,40% | -18,40% | -21,90% | -17,50% | -20,70% | -23,80% |
| 151-300 | -33,40% | -35,60% | -38,90% | -36,20% | -38,40% | -41,40% |
| 301-500 | -33,40% | -34,20% | -35,10% | -35,60% | -36,30% | -37,20% |
| 501-750 | -14,90% | -16,40% | -17,90% | -12,60% | -14,10% | -15,60% |
| 750-1000 | -55,60% | -55,60% | -55,60% | -55,20% | -55,30% | -55,40% |
| 1000 + | -10,10% | -10,10% | -10,10% | -22,40% | -22,50% | -22,60% |
On remarque d’abord que le nombre de réclamations non remboursées augmenterait d’approximativement 70 % si le ticket modérateur est fixé à 7,5 $ (109% si le ticket modérateur est fixé à 10 $) tandis que le montant total des réclamations supérieures à
1 000 $ diminuerait d’environ 22,5 %.
L’analyse du risque
Quoi qu’il existe plusieurs façons de quantifier le risque, nous allons nous utiliser l’écart type comme mesure de la volatilité des réclamations.
Les tableaux suivants montrent la volatilité de chacun des scénarios et l’écart entre un scénario et l’autre.
| Scénario 1 | Scénario 2 | |||||||
| Écart type des montants montant payés | Écart type des montants montant payés | |||||||
| Remboursement/Ticket modérateur | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | Remboursement/Ticket modérateur | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | |
| 100% | 97,91 | 97,78 | 97,60 | G-100%;B-90% | 88,75 | 88,65 | 88,50 | |
| 90% | 88,12 | 88,00 | 87,84 | G-90%;B-80% | 78,97 | 78,88 | 78,75 | |
| 80% | 78,33 | 78,22 | 78,08 | G-80%;B-75% | 73,74 | 73,65 | 73,52 | |
Le résultat n’est pas surprenant : plus on réduit le niveau du remboursement et du ticket modérateur,plus l’écart type diminue,et en conséquence,la volatilité des réclamations diminuent.
| Comparaison de la volatilité selon le mode de remboursement Scénario 1 Vs Scénario 2 | |||
| Remboursement/Ticket modérateur | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ |
| 100 % Vs G-100%; B-90% | 10,3% | 10,3% | 10,3% |
| 90 % Vs G-90%; B-80% | 11,6% | 11,6% | 11,5% |
| 80 % Vs G-80%; B-75% | 6,2% | 6,2% | 6,2% |
Il est également intéressant à remarquer que la volatilité des réclamations d’un remboursement à coassurance uniforme est supérieure à un remboursement à coassurance en fonction du type de médicament et que les variations sont relativement les mêmes peu importe le niveau du ticket modérateur.
Analyse de l’impact sur les taux de renouvellement
Les changements apportés aux paramètres analysés auront certainement une incidence importante sur les taux de renouvellement.
Nous allons présenter les tableaux de variation des taux de renouvellement estimés :
Scénario 1 :
| Remboursement/Ticket modérateur | Taux de renouvellement | Écart du taux de renouvellement | ||||
| 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | |
| 100% | 26,67% | 23,61% | 20,68% | 0,00% | -3,06% | -5,98% |
| 90% | 19,03% | 16,28% | 13,65% | -7,63% | -10,39% | -13,02% |
| 80% | 11,40% | 8,95% | 6,62% | -15,26% | -17,71% | -20,05% |
Scénario 2 :
| Remboursement/Ticket modérateur | Taux de renouvellement | Écart du taux de renouvellement | ||||
| 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | 5 $ | 7,50 $ | 10 $ | |
| G:100% -O : 90% | 26,67% | 23,60% | 20,68% | 0,00% | -3,07% | -5,99% |
| G : 90%-O : 80% | 18,60% | 15,86% | 13,24% | -8,07% | -10,81% | -13,43% |
| G : 80%-O : 75% | 13,20% | 10,70% | 8,31% | -13,46% | -15,97% | -18,36% |
Nous observons une tendance très semblable entre les deux scénarios. La seule déviation est présente encore une fois au dernier linge du tableau du Scénario 2 due à la disparité entre la coassurance de 80 % et celle de 80%-Médicaments génériques (75%-Médicaments originaux).
L’incidence de la variation des paramètres analysés sur les taux de renouvellement est assez importante. En effet, l’écart prévu selon les hypothèses de ce modèle, peut aller jusqu’à 20 % (26,67 %-6,62 %).
Évidement, nous avons insisté d’avantage sur le côté quantitatif, mais il faut regarder aussi l’aspect qualitatif de l’analyse et sur une profonde compréhension des besoins du client et de ses objectifs stratégiques à court et à long terme.
Marius Balan, B.Sc.Act., CRM, est directeur, Services Actuariels chez Balan & Harvey Inc. Il peut être rejoint via le mbalan@balanharvey.com