Au cours des dernières années, un nombre grandissant de nouveaux médicaments ont vu le jour dans le but de traiter des maladies qui sont de plus en plus complexes. Si plusieurs de ces traitements se sont avérés efficaces, leurs coûts sont aussi très élevés. Et ces coûts, les assurances maladies privées tentent tant bien que mal de les couvrir.
Un bon exemple est le médicament Soliris, qui a récemment été mis en marché. Soliris traite une maladie du sang qui est nommée maladie de Marchiafava-Micheli. Les recherches médicales ont démontré que les patients atteints de cette maladie et qui prennent du Soliris peuvent vivre des vies presque normales, en plus de voir leur espérance de vie augmenter considérablement. Cependant, le traitement coûte annuellement près de 500 000 $ par patient. Un plan qui couvrirait un tel traitement pourrait donc devoir rembourser cinq millions de dollars au patient sur une période de dix ans.
Même si de tels cas sont extrêmes, ils ne sont pas sans précédent. Et les employeurs devraient se pencher sérieusement sur les effets que pourraient avoir de tels traitements sur la viabilité de leur régime. Est-ce qu’une assurance maladie privée peut survivre à une demande de prestation de 500 000 $? Qu’arriverait-il si cette demande se répétait d’année en année? Des assureurs, qui se basent sur des calculs actuariels, estiment qu’une telle demande serait catastrophique pour que les régimes qui comptent moins de 3000 participants. Cela pourrait même mettre en danger la survie du régime, si les 500 000 $ étaient absorbés uniquement par le promoteur.
Partager les risques
Une chose est sûre, l’existence de ces nouveaux médicaments force les assureurs à réfléchir à des manières de partager les risques entre le plus grand nombre d’intervenants possible. Les promoteurs de régime public d’assurance maladie épongent ce genre de demandes catastrophiques par le biais des taxes et des impôts. Jusqu’à maintenant, les régimes privés ou les régimes d’avantages sociaux non assurés ont été en mesure de partager les risques, soit, notamment, en achetant une protection de réassurance contre les excédents de pertes, soit une couverture qui rembourse le régime si une demande dépasse le montant maximum. Mais, si les prix explosent, est-ce que ce genre de protection restera abordable?
Situation différente au Québec
La mise en commun des risques est différente au Québec, depuis l’adoption de la Loi de l’assurance médicaments, en 1997. Depuis lors, chaque Québécois doit souscrire à une assurance médicaments, qu’elle soit publique ou privée. La loi oblige également les assureurs et les administrateurs de régime à mettre en commun les risques du ou des plans dont ils s’occupent. L’industrie québécoise a donc décidé de mettre en place un mécanisme de mise en commun des risques, afin de se conformer à la loi. Cela permet donc aux régimes qui comptent moins de 1500 participants d’obtenir assistance s’ils ne peuvent pas rembourser une demande de prestation. Mais, malgré la mise en place de ce mécanisme, la pression monte, puisque les nouveaux médicaments coûtent de plus en plus cher.
À la recherche de l’innovation
Avec une demande de prestation récurrente de 500 000 $, un régime québécois de 250 membres (participant donc au mécanisme de mise en commun des risques) verrait ses tarifs augmenter d’environ 20 à 30 %, avant même les augmentations « normales » dues à la hausse des coûts des médicaments, ce qui pourrait entraîner une hausse des tarifs encore plus élevée. Il est certain que ce système de mise en commun des risques devra éventuellement changer afin de s’ajuster à la nouvelle réalité, puisque de telles augmentations à répétition deviendraient insoutenables pour les promoteurs. La seule consolation, pour eux, est que, sans ce mécanisme, le même groupe de 250 participants verrait les tarifs augmenter de 167 % à 250 %.
L’autre solution pour les promoteurs de régimes est de retirer certains médicaments de la couverture du plan. Cette mesure peut être attrayante pour eux, puisqu’elle permet de réduire les coûts. Cependant, retirer des médicaments coûteux mais efficaces de la couverture ne constituera pas une décision populaire auprès des participants.
Aujourd’hui, il n’existe pas de réponse idéale. Il faudra que les promoteurs, les gouvernements et les autres intervenants concernés envisagent toutes les innovations possibles et qu’une réflexion soit amorcée.
Ce texte est une adaptation d’un article paru sur BenefitsCanada.com. Traduction par Anaïs Chabot.