Un syndrome invalidant ou non?

Certains syndromes, comme le syndrome métabolique, sont diagnostiqués selon des critères très objectifs. D’autres revêtent toutefois un caractère plus subjectif, ce qui rend parfois les assureurs suspicieux. Parmi ces syndromes plus « controversés », le Dr Coulombe identifie un « trio » constitué du syndrome de fatigue chronique, du syndrome polyalgique idiopathique diffus (fibromyalgie), et du syndrome douloureux chronique. À noter que ces trois syndromes figurent dans la classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

« Les manifestations cliniques de ces syndromes varient grandement d’une personne à l’autre, ce qui les rend plus subjectifs et difficiles à évaluer », explique le médecin.

Identifier les limitations fonctionnelles

Selon leur sévérité, ces syndromes peuvent être invalidants ou non pour les personnes qui en souffrent. Dans un contexte d’assurance, comment le déterminer? Il faut d’abord identifier les limitations fonctionnelles, explique Le Dr Coulombe. Dans les cas de troubles de santé mentale, les limitations fonctionnelles peuvent se manifester de trois façons : une diminution de l’endurance cognitive, une diminution de l’endurance physique et un contrôle plus faible des émotions.

Dans les cas de troubles musculosquelettiques, les limitations fonctionnelles seront causées par une diminution de la force, de l’amplitude, de l’endurance physique ou encore de l’endurance cognitive. Pour ce qui est du fameux « trio » les limitations fonctionnelles sont liées à une diminution de l’endurance physique et/ou cognitive.

Dans tous les cas, la question à se poser est : l’employé a-t-il les capacités physiques et cognitives pour répondre aux exigences de son travail sans risque pour la santé d’autrui et la sienne?

« En général, les médecins ne sont pas formés, et ne sont donc pas très bons pour évaluer les limitations fonctionnelles, admet le Dr Coulombe. Voilà pourquoi il est important d’intégrer des consultants qui ont suffisamment d’expertise dans le domaine le plus tôt possible dans le processus. »

Partir à la chasse aux indices

Une fois les limitations fonctionnelles identifiées, il faut évaluer leur sévérité. Plusieurs indices permettent d’en apprendre plus, notamment les médicaments prescrits, la fréquence et la nature du suivi médical, les résultats des examens physique et mental ainsi que l’évolution des symptômes. Un suivi médical aux deux mois n’implique généralement pas le même degré de sévérité qu’un suivi hebdomadaire. De la même façon, un niveau de moral bas ne dit pas la même chose sur l’état de santé du patient que des pensées suicidaires.

Les modes de pensée du patient doivent d’ailleurs être bien pris en considération pour juger de la sévérité des limitations fonctionnelles. A-t-il des pensées catastrophiques, un manque de confiance en soi, des croyances et des peurs nombreuses? Les sources de stress, elles, tendent-elles à diminuer ou à augmenter? Proviennent-elles du travail ou de la maison? Ou encore des deux? Les réponses à ses différentes questions permettront généralement de déterminer avec suffisamment de précision la sévérité des limitations fonctionnelles d’un assuré.

Dans certains cas plus complexes, notamment lorsqu’il y a une discordance entre les différents intervenants (médecin, physiothérapeute, psychologue, etc.) et le patient, il faudra pousser l’investigation plus loin. L’expertise médicale ou l’expertise neuropsychologique pourrait alors s’avérer nécessaire. « Le but n’est pas de confirmer le diagnostic, mais de déterminer si les limitations du patient sont compatibles avec son travail, précise le Dr Coulombe. Les gens qui procèdent à de telles expertises sont formés pour ça, et ils sont capables de déterminer s’il y a simulation de la part du patient. »