Abordabilité des régimes d’assurances collectives au Québec : Le pouvoir des masses

Les mesures de contrôle ont grandement ciblé les médicaments spécialisés en raison de leurs coûts élevés. En effet, la mise en marché de bon nombre de ces médicaments, destinés à des groupes de patients relativement petits, est extrêmement onéreuse. Cela se traduit habituellement par des prix exceptionnellement élevés. Si, par exemple, un régime compte un seul demandeur ayant reçu un diagnostic d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), une hémopathie rare, le coût annuel du traitement par ce produit unique pourrait dépasser les 380 000 $. Pas surprenant que les fournisseurs d’assurances collectives et les intermédiaires se préoccupent de l’abordabilité de certains régimes et se questionnent sur les effets à long terme sur leur solvabilité.

Des fournisseurs d’assurances collectives privés ont depuis longtemps atténué le risque de catastrophes, tant pour eux que pour les promoteurs de régimes, en étalant le risque par une réassurance supérieure aux pertes pour les groupes non assurés ou par une mise en commun pour les régimes assurés. La différence, aujourd’hui, se situe dans la définition ou l’ampleur d’une catastrophe. Avec le lancement de médicaments novateurs pour traiter des maladies rares et débilitantes, une catastrophe se traduira, dans le cas le plus extrême, par un étalement de plus d’un million de dollars sur le groupe. Pour que ce système soit viable, il faut élargir de façon considérable le système de mutualisation. En réponse à cette demande, l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAR) a facilité la création d’un réseau de la réassurance, visant la mutualisation de certains coûts, parmi 24 sociétés d’assurance canadiennes. La Société de compensation en assurance médicaments du Québec met en application une pratique similaire à l’échelle provinciale depuis 1997, et le groupe national de réassurance, qui est plus vaste, devrait réduire davantage le risque assumé pour certains promoteurs de régimes au Québec.

La croissance du coût des régimes d’assurance-médicaments privés et l’émergence de réclamations onéreuses sont inévitables. Alors que de meilleurs traitements des personnes atteintes de maladies rares voient le jour et améliorent la qualité de vie, ils seront prescrits et consommés, quel que soit le prix. Mis à part l’accès restreint, attribuable à des problèmes d’éthique, seules quelques options existent, qui offrent une meilleure protection aux régimes d’assurance que les mesures existantes de mise en commun.

La possibilité de réclamation onéreuse est déconcertante. Le taux d’incidence de maladies qui nécessitent ces traitements à coût élevé est toutefois extrêmement faible. Au Québec, le coût annuel moyen pour 98,2 % des demandeurs était de moins de 5 000 $ en 2011, et inférieur à 500 $ dans la majorité des cas (67,2 %). Il est facile de perdre ce fait de vue lorsque le coût annuel d’un demandeur pourrait dépasser un million de dollars. La viabilité à long terme de l’assurance par des régimes d’assurance-médicaments privés sera en partie assurée par une concentration sur les masses de demandeurs à coût relativement plus faible.

Le principal générateur de la hausse de coût des régimes d’assurance-médicaments privés du Québec est l’utilisation (voir la figure 2). Il s’agit d’une combinaison du nombre de demandeurs qui soumettent des réclamations et de la fréquence des soumissions. Au cours des cinq dernières années, la hausse du coût moyenne annualisée s’élevait à 9,0 % au Québec, malgré un ralentissement en 2011, lorsque la hausse s’élevait à 6,7 %. La croissance du nombre de personnes qui participent activement à une couverture par un régime d’assurance-médicaments privé représente 3,9 % de cette hausse annualisée, s’accompagnant d’une hausse correspondante de 2,6 % du nombre moyen de réclamations par demandeur. Contrairement à la « croyance populaire », le coût d’une réclamation n’a que peu d’effet sur les dépenses au cours de cette période. Cela ne fait qu’accentuer l’importance de l’utilisation dans l’optique de la croissance globale des dépenses liées au remboursement des médicaments.

La tendance de l’utilisation est en partie attribuable au vieillissement des demandeurs au Québec. Ceux-ci se concentrent de plus en plus dans les groupes d’âge qui correspondent à l’incidence de maladies chroniques comme l’hypertension et l’hypercholestérolémie. Ces demandeurs sont enclins à prendre plusieurs médicaments pour traiter les comorbidités, ce qui fait grimper le nombre de réclamations soumises par un seul demandeur. En 2011, 8,1 % des demandeurs québécois prenaient au moins dix médicaments différents, comparativement à 6,6 % en 2007. On prévoit que cette tendance continuera, ce qui devrait exercer une pression accrue à la hausse sur le coût des médicaments.

Pour ce qui est des demandeurs qui ont déjà reçu un diagnostic de maladie chronique, les stratégies habituelles de gestion de régime, comme le remplacement obligatoire d’un médicament par un générique et les solutions de rechange les moins coûteuses, sont nécessaires pour veiller à l’adoption de traitements efficaces sur le plan des coûts. Trop souvent, les exemples mettent en évidence l’incapacité des régimes d’assurance-médicaments de contrôler les options thérapeutiques coûteuses ou non éprouvées. Malgré l’absence de preuves des bienfaits associés à un nouveau médicament, les patients seront nombreux à privilégier celui-ci au détriment d’un plus ancien, d’efficacité possiblement égale, mais de coût inférieur. Dans ce cas, l’intégration à la conception des régimes de lignes directrices et de listes de médicaments à multiples niveaux entraînerait des choix de traitement plus économiques.

Même si les données précédentes semblent suffisamment alarmantes pour justifier des mesures draconiennes, la prudence est de mise pour faire en sorte que les promoteurs de régimes profitent des mesures de durabilité sans amoindrir la qualité de vie des employés. Des employés en meilleure santé et plus heureux ont tendance à prendre moins de jours de congé de maladie et à être plus productifs. Voilà pourquoi un nombre croissant de promoteurs de régimes investissent dans les initiatives de mieux-être et font la promotion d’un mode de vie plus sain, laquelle ferait contrepoids aux conséquences et à la sévérité des maladies chroniques.

Si les initiatives sont correctement mises en œuvre, il en résulte une réduction du coût moyen à vie par demandeur¹. Les initiatives qui encouragent l’observance du traitement pourraient jouer un rôle primordial afin de réduire la détérioration de la santé des demandeurs et de limiter l’évolution des maladies existantes.

Une étude canadienne a montré qu’au Canada, presqu’une hospitalisation sur dix est causée par une mauvaise prise en charge du traitement². Selon les chiffres d’IMS Brogan sur les taux de persistance habituels de la prise des médicaments au Québec (voir la figure 3), près de la moitié des patients atteints de diabète de type 2, d’hypercholestérolémie et d’hypertension n’ont pas continué à prendre leurs médicaments après 12 mois de traitement. Qui plus est, deux tiers des patients souffrant de dépression ou d’anxiété n’ont également pas continué. La nécessité d’intervenir est donc évidente.

Finalement, le bienfait escompté d’une meilleure prise en charge du traitement doit s’étaler au-delà du seul coût des médicaments pour inclure une perspective plus complète des bienfaits pour la santé. Malgré la corrélation directe entre un traitement médicamenteux efficace, des initiatives de mieux-être et une réduction des taux d’incapacité, d’absentéisme et autres, l’absence de l’intégration de données relatives à ces types de bienfaits complique l’évaluation précise du rendement sur le capital investi. Au lieu des systèmes actuels de collecte de données relatives à des bienfaits précis, il faudrait plutôt regrouper les données selon le coût total réel des soins apportés au membre d’un régime. La création de liens entre les types de bienfaits s’avère prometteuse pour la viabilité des avantages sociaux collectifs et aide les employeurs à mettre en place des régimes d’assurance-maladie qui conviennent autant aux employés qu’aux employeurs.

La question de la viabilité des régimes d’assurance-maladie au Québec, et ailleurs au Canada, demande à être examinée avec soin. Comme les coûts de nouveaux traitements médicamenteux continuent de grimper, il sera important d’optimiser l’efficience de la conception des régimes pour les protéger contre les hausses massives des taux et pour assurer que les employés sont en mesure de recevoir des soins à des coûts durables pour les promoteurs de régimes. Il est peu probable que les promoteurs de régimes et leurs membres investissent des sommes croissantes dans leurs régimes, ce qui accentue davantage l’importance de s’assurer que les cotisations sont dépensées à bon escient. Les régimes doivent disposer de mécanismes qui atténuent le risque de réclamations onéreuses. En ce qui concerne la viabilité des régimes, il importe également de prodiguer des traitements efficaces en fonction des coûts pour la majorité des membres du régime. Pour ce faire, la réforme du modèle de statu quo du Québec demandera le recours à une meilleure supervision, à des mesures incitatives, à une éducation et à des données améliorées.

Andrew Scott est analyste, services d’information aux industries de la santé, IMS Brogan. Cet article a été rédigé avec la participation de Deanna Mclennan.

M. Scott peut être joint via Michel de Paiva : MDePaiva@ca.imsbrogan.com