En faveur
« Pour moi, le principal argument est que le régime actuel n’est pas soutenable à long terme », affirme Marc-André Gagnon. Les médicaments coûtent très cher si l’on se compare à d’autres pays ou même par rapport aux autres provinces canadiennes. Si l’on regarde la croissance annuelle des coûts, en moyenne c’est beaucoup plus rapide au Canada et le Québec est pire que les autres provinces. »
Pour le Dr Gagnon, professeur adjoint en politiques publiques à l’Université Carleton, il existe un problème structurel dans le système actuel, lequel a besoin d’une réforme assez draconienne. Il maintient que la force de l’industrie pharmaceutique lui permet de négocier des avantages qui font en sorte que les médicaments coûtent un peu plus cher au Québec qu’ailleurs. « Il faut aussi reconnaître que le régime actuel d’assurance médicaments au Québec permet un meilleur accès aux médicaments que dans le reste du Canada, et c’est en partie parce qu’on a un meilleur accès que cela coûte plus cher », poursuit-il. Mais, le fait qu’il est obligatoire d’avoir une assurance privée ou publique contribue aussi à des prix plus élevés et l’absence de réels incitatifs à réduire les coûts des médicaments.
Le Dr Gagnon questionne également le fait que le Québec ne réussit pas à obtenir des rabais confidentiels pour les médicaments brevetés. « Les régimes publics des autres provinces réussissent à négocier des prix avec des rabais importants, ce que ne peut pas faire le Québec en ce moment. Le système permet à l’assurance privée d’avoir le meilleur prix disponible par rapport au régime public et la RAMQ ne peut donc pas avoir le même type d’arrangements confidentiels que d’autres provinces. »
Qui plus est, ce n’est pas parce que le Québec fait bonne figure en matière d’accès aux médicaments que la question de l’accessibilité est réglée. Le système actuel serait particulièrement inéquitable pour certains types de travailleurs, affirme le Dr Gagnon. Par exemple, ceux qui travaillent dans un milieu restreint avec une grande proportion de travailleurs plus âgés ou consommant davantage de médicaments, peuvent se retrouver à payer des primes complètement disproportionnées. Un système public universel offrirait, selon lui, une meilleure équité que le système actuel quant à l’accès aux médicaments.
Un des grands soucis de l’introduction d’un régime public universel d’assurance-médicaments serait le coût supplémentaire aux contribuables québécois, déjà les plus imposés en Amérique du Nord. Le Dr Gagnon maintient que l’adoption d’un régime public universel ne se ferait pas nécessairement dans une logique de hausse d’impôts, sinon celle d’un transfert de primes du régime privé au public. La prime moyenne des régimes privés est autour de 950 $ par personne, alors que le maximum au public s’élève à 575 $. « Avec les économies qui seraient générées, cette somme serait suffisante pour couvrir les coûts des gens qui passeraient au régime public. Le travailleur paierait donc toujours une prime, mais moins qu’avant, dit-il. Ce n’est donc pas une promesse d’augmenter les impôts, sinon d’augmenter le revenu disponible du travailleur, ce qui n’est pas sans intérêt. »
Une dernière question de taille se pose autour de l’inscription de médicaments sur les formulaires de remboursement et l’effet sur le développement de traitements innovateurs, alors que les régimes privés inscrivent plus de nouveaux médicaments que le public. « Le modèle d’affaires actuel de l’industrie pharmaceutique est beaucoup axé sur l’expansion de gammes déjà existantes. Une majorité de médicaments qui arrive sur le marché ne représente aucune avancée thérapeutique significative par rapport à ceux qui existent déjà, c’est juste qu’ils coûtent aussi chers, voire plus chers », affirme le Dr Gagnon.
Selon un rapport d’Express Scripts Canada, les régimes d’assurance-médicaments privés auraient gaspillé quelques 5,3 milliards de dollars en 2011 pour des dépenses inutiles qui ne contribuent en rien à augmenter les résultats en santé. Ce chiffre représenterait 52 % des dépenses totales. « Le problème, c’est que si nous disons qu’on accepte de rembourser n’importe quoi, même si ça n’offre aucune avancée thérapeutique, je ne vois pas en quoi on offre un incitatif à l’innovation pour l’industrie pharmaceutique. Ce n’est pas qu’il faut payer pour les nouveaux médicaments, mais pour l’avancée thérapeutique, affirme le Dr Gagnon. S’il n’y en a pas, on ne rembourse pas. Pour moi, il est normal que, si l’industrie pharmaceutique n’arrive pas à innover, elle ne fasse pas de profits. » Il ajoute qu’une solution intéressante serait un système de gouvernance institutionnelle du régime d’assurance-médicaments basé sur l’optimisation des résultats en santé. « Est-ce que ça va être parfait ? Absolument pas : il y aura encore du gaspillage. Est-ce qu’il y aurait moins de gaspillage que sur le plan privé actuellement ? Oui, parce qu’on arriverait à se doter d’une capacité institutionnelle efficace pour s’assurer qu’on en ait davantage pour notre argent. »
Contre
Le système hybride d’assurance-médicaments en place au Québec permet de « répondre à une vaste gamme de besoins très variés de différents groupes dans la société, constate Jean-François Chalifoux, premier vice-président, Assurance pour les groupes et les entreprises chez Desjardins Sécurité financière. Avec le régime mixte, on a des régimes privés offerts par les employeurs et, si votre employeur n’en offre pas ou, par exemple, vous êtes à la retraite, on a accès au régime public. On a donc déjà un système en place où 100 % des Québécois ont accès à un régime d’assurance-médicaments. »
Selon M. Chalifoux, on fait fausse route en tentant d’évaluer les régimes uniquement en fonction du prix payé pour le médicament, car un régime d’assurance est « beaucoup plus complexe ». Il existe, bien sûr, des enjeux par rapport au coût aujourd’hui. Ceci étant dit, le coût des médicaments demeure un enjeu tant au public qu’au privé. « La problématique, c’est que les régimes d’assurance-médicaments doivent être analysés sous plusieurs angles, et là j’introduirais la question de comment financer la création d’un régime universel public ? On parle beaucoup de fiscalité et de l’état des finances publiques. Que fait-on si, à un moment donné, nous avons un gros régime d’assurance-médicaments à financer ? »
Un régime public universel ne serait pas non plus nécessairement garant d’une baisse des coûts des médicaments, poursuit M. Chalifoux. De plus, en visant à établir un acheteur central, dans ce cas-ci le gouvernement, il y a un danger d’arriver éventuellement à être dépendant d’un seul fournisseur ou d’une concentration de fournisseurs. « On veut contrôler les coûts mais, en même temps, on veut que les Québécois aient accès à leurs médicaments, ne pas s’exposer à des pénuries de médicaments ou à des files d’attente de plusieurs mois », dit-il.
D’ailleurs, il n’est pas uniquement question de médicaments qui sont déjà en production. Un régime public universel entraînerait des risques quant à l’innovation de nouveaux produits, considère M. Chalifoux. « Comment incite-t-on un fournisseur, devenu unique dans sa situation de quasi-monopole à marges très restreintes, à innover ou à développer de nouveaux médicaments qui, potentiellement, ne se retrouveraient pas sur une liste de médicaments approuvés de l’organisme public en question ? » Une étude de l’Institut Fraser montre que, parmi les nouveaux médicaments approuvés par Santé Canada entre 2004 et 2010, 23 % était approuvé par le régime public. En comparaison, les régimes privés les plus généreux en approuvent 84 %. « C’est une marge importante, poursuit M. Chalifoux. Si on passait du jour au lendemain à 23 % des nouveaux médicaments se trouvant sur les formulaires, il y aurait un effet majeur sur l’innovation des entreprises. Est-ce qu’on veut, comme société, réduire le nombre de médicaments disponibles ? Je n’en suis pas certain. »
Un autre élément non moins important serait le rôle crucial des régimes d’assurance-médicaments pour les entreprises dans les relations avec les employés. Les employeurs proposent des régimes qui sont bonifiés par rapport à ce qui est offert par la RAMQ et « les études confirment que les employés couverts par les régimes d’assurance-médicaments apprécient énormément cette couverture étendue qui leur est offerte », souligne M. Chalifoux. Un sondage de Sanofi-Aventis en 2012 a montré qu’une vaste majorité – 91 % – des employeurs convient que le régime collectif contribue à attirer et à fidéliser les employés. En même temps, 63 % des employés auraient une meilleure impression de leurs employeurs en raison du régime collectif. « Pour moi, cela montre encore une fois que la satisfaction à l’égard du régime actuel est très élevée. »
Toujours selon M. Chalifoux, les régimes privés ont déjà fait de grands efforts pour faire face aux coûts, notamment en ce qui concerne la mise en commun des coûts des médicaments les plus onéreux. Le partage des coûts permet de maintenir l’accès pour les régimes de plus petite taille et pour un employeur donné dont un ou plusieurs employés doivent suivre des traitements très dispendieux. « Plusieurs initiatives sont en place, il y en aura d’autres au cours des prochaines années afin d’assurer un contrôle plus élevé des coûts des médicaments. » Plutôt que d’instaurer un nouveau régime, il est donc important que le travail collectif continue, afin d’améliorer le régime mixte d’assurance-médicaments au Québec. Il conclut : « Les efforts requis pour améliorer les régimes en place sont de loin inférieurs à ceux qui seraient nécessaires afin de changer complètement de régime, et j’encourage toutes les parties prenantes à dialoguer et à collaborer à cette amélioration. »
Propos recueillis par Simeon Goldstein