Les promoteurs de régime continuent de sous-estimer le nombre de cas de maladies chroniques dans leur effectif. Selon le Sondage Benefits Canada sur les soins de santé 2024, 58 % des participants à un régime ont reçu un diagnostic et vivent actuellement avec au moins un problème de santé chronique, une proportion qui grimpe à 72 % chez les 55 ans et plus.
De 2019 à 2023, les dépenses de santé par personne pour les maladies chroniques ont augmenté de 34,9 % dans les régimes d’assurance collective au pays. Les hausses de réclamations les plus marquées ont été observées avec le TDAH, les maladies inflammatoires, les cancers et le diabète. « Le diabète et le TDAH sont les troubles qui ont poussé le plus les hausses des réclamations, précise Marie-Hélène Dugal, chef de service, gestion stratégique des médicaments à Croix Bleue Medavie. Le diabète représente ainsi 7,6 % des réclamations chez l’assureur avec un coût moyen par demandeur de 1 726 $ par année. »
Face à ces constats, Marie-Hélène Dugal recommande une approche équilibrée avec un partage des coûts et une liste de médicaments gérés. « Lorsque l’assuré n’a pas à débourser, il considère souvent le traitement comme étant de moindre valeur, illustre la chef de service. Donc, le partage de coût augmente l’adhérence au traitement. » Quant à la liste de médicaments gérés, cela concerne surtout les médicaments spécialisés. « C’est une façon de cibler les coûts potentiellement les plus élevés tout en s’assurant de choisir les meilleurs médicaments », précise-t-elle.
Des mesures de gestion permettent aussi de s’assurer que les programmes sont fondés sur les données probantes et les lignes directrices cliniques. « L’autorisation préalable dans plusieurs catégories thérapeutiques est très pertinente pour s’assurer de rembourser le bon médicament au bon patient au bon moment », ajoute Marie-Hélène Dugal.
Les mesures de gestion particulièrement adaptées aux maladies chroniques incluent le programme de traitement par étapes. « Il s’agit d’essayer le médicament de première ligne avant de se tourner vers le médicament de deuxième ligne, explique Marie-Hélène Dugal. Le médecin a entendu plus récemment parler du médicament qui vient de sortir, mais les données n’existent pas encore avec autant de certitude sur la valeur et les résultats cliniques comparativement au vieux médicament qu’on connaît bien. »
Marie-Hélène Dugal considère qu’une approche holistique apporte un équilibre entre l’accès aux soins et la protection de la viabilité des régimes.