Contrer les répercussions négatives des médicaments coûteux et récurrents

L’efficacité éprouvée des médicaments coûteux fait en sorte qu’ils ne disparaîtront pas. En fait, tout indique le contraire.

La mutualisation permet d’atténuer les répercussions négatives des médicaments coûteux sur les régimes d’assurance collective. Toutefois, malgré les règles érigées par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec depuis 1997 et celles de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) depuis 2013, on peut se demander si la mutualisation, telle qu’on la connaît, est une solution efficace à long terme. D’ailleurs, dans son Rapport sur les politiques en matière de médicaments sur ordonnance au Canada publié en juin dernier, l’ACCAP a recommandé l’élaboration d’une stratégie relative aux médicaments onéreux, admettant que la nouvelle entente de mutualisation canadienne était un pas dans la bonne direction, mais que l’industrie pourrait aller plus loin.

C’est dans cette optique que le document Un remède aux régimes privés d’assurance médicaments a été rédigé. Il se veut une contribution à la réflexion sur la façon dont ces médicaments sont souscrits auprès des compagnies d’assurance, afin que les promoteurs et leurs assurés soient bien protégés. Il propose un scénario en guise de solution durable, en remplacement ou en complément de la mutualisation.

Une nouvelle stratégie

Le remboursement des médicaments coûteux par les régimes privés s’apparente dorénavant à une forme de rente viagère. La similitude avec les prestations payables en cas d’invalidité de longue durée est frappante. Devrait-on assurer le risque associé aux médicaments coûteux de la même façon que le risque associé aux prestations d’invalidité de longue durée? Cette piste mérite d’être explorée, puisqu’elle pourrait bien représenter une solution durable.

Actuellement, lorsqu’un assuré réclame un médicament coûteux pendant plusieurs années, la réclamation est payable par l’assureur tant que le contrat est en vigueur. Lorsqu’il y a changement d’assureur, c’est le nouvel assureur qui prend en charge le versement de la prestation. Si le promoteur du régime décide d’y mettre fin, l’assuré ne se fait plus rembourser son médicament 1. La portée du risque de l’assureur est limitée à la période contractuelle, ce qui n’est pas le cas pour les prestations payables en cas d’invalidité de longue durée. Le fait que les médicaments coûteux et l’invalidité de longue durée soient assurés différemment révèlerait-il une certaine incohérence dans notre industrie?

À la base, un produit d’assurance prévoit le paiement d’une prestation lorsque survient un événement incertain, en contrepartie du paiement d’une prime. Dans le cas d’un assuré qui a besoin de médicaments coûteux pendant plusieurs années, l’événement constitue la prescription du médecin liée au diagnostic. De ce fait, lorsque l’événement incertain survient, l’assureur en place devrait rembourser le médicament requis, même lorsque le contrat a pris fin. C’est de cette façon que la protection d’invalidité de longue durée est conçue et c’est de cette façon que l’assurance pour les médicaments coûteux pourrait également être imaginée.

Concrètement, les médicaments coûteux seraient couverts sous une protection d’assurance distincte ayant ses propres dispositions contractuelles et sa propre tarification. Elle ne serait plus intégrée au régime d’assurance maladie comme c’est le cas actuellement. Une liste de médicaments coûteux évolutive serait alors établie. Lorsqu’un événement ouvrant droit à une prestation surviendrait (la prescription), l’assureur en place assumerait les réclamations aussi longtemps que nécessaire. En cas de terminaison de contrat, l’assureur conserverait la responsabilité de paiement et de gestion de la réclamation.

D’importants avantages pour les promoteurs de régimes

En couvrant les médicaments coûteux de cette façon, l’expérience propre au groupe serait sujette à la notion de crédibilité. Le niveau de crédibilité détermine si l’expérience du groupe influencera ou non le niveau de la prime requise. On peut déjà penser qu’aucune crédibilité ne serait accordée à l’expérience pour les groupes de petite taille. De cette façon, le nombre et la valeur des médicaments coûteux n’affecteraient plus la prime requise. La prime serait établie selon l’ensemble du portefeuille de l’assureur, garantissant ainsi une meilleure stabilité de la prime requise pour l’ensemble de la couverture des soins de santé.

Comme c’est le cas pour l’invalidité de longue durée, lorsqu’un groupe atteint une certaine taille, son expérience pourrait influencer le niveau de la prime requise, selon le niveau de crédibilité déterminé. Les réclamations de médicaments coûteux étant peu fréquentes et pouvant excéder le coût des prestations d’invalidité de longue durée, il faudrait sans doute un nombre élevé d’assurés pour que l’expérience propre au groupe soit considérée pleinement crédible, d’autant plus que les réserves pourraient atteindre des sommes colossales. On peut penser que le nombre d’années-vies nécessaire pour que l’expérience soit pleinement crédible serait supérieur à celui de l’assurance invalidité de longue durée.

Les primes pourraient tout de même être ajustées annuellement, selon différents facteurs : l’expérience de l’ensemble du portefeuille de l’assureur, les changements démographiques propres au groupe, la mise en marché de nouveaux médicaments, etc. Dans un tel contexte, les actuaires devront réfléchir à un modèle qui déterminera la tarification et les ajustements subséquents requis.

Actuellement, les promoteurs ayant des assurés réclamant des médicaments coûteux sur une base récurrente peuvent rencontrer des difficultés à trouver un assureur offrant de bonnes conditions financières, car ces réclamations demeurent rattachées à leur groupe. Si l’effet de ce type de réclamations est important, les assureurs pourraient même refuser de souscrire le groupe. L’encadrement de la mutualisation par la Société de compensation et la nouvelle entente de l’ACCAP permet en principe de réduire cette forme de captivité, mais leur efficacité, en toutes circonstances, reste à démontrer.

En maintenant au-delà de la période contractuelle la responsabilité de l’assureur, celui-ci demeurerait responsable du versement des prestations même si le contrat était résilié. De cette façon, les assureurs appelés à présenter une soumission ne prendraient plus en charge le paiement de ces prestations. Ainsi, le promoteur ne subirait plus de préjudice en raison de ces réclamations.

Cette nouvelle stratégie comporterait certainement d’autres avantages pour les promoteurs de régimes privés, comme une gestion plus active des réclamations de médicaments coûteux et le maintien d’une saine relation avec leurs employés.

Le changement proposé est important dans la façon de souscrire les médicaments coûteux et comporte de nombreux défis techniques, administratifs et légaux. En revanche, il s’agit d’une occasion unique pour les assureurs de développer un nouveau produit qui répond à un besoin bien réel des promoteurs de régime privé et de leurs membres.

Retour aux fondements de l’assurance

De plus en plus, l’assurance collective est présentée comme une forme de rémunération, englobant plusieurs soins de santé qui ne présentent pas de réels risques financiers (lunettes, examens dentaires, massothérapie, etc.). Les avantages sont indéniables : économies d’échelle, avantages fiscaux, prévention, productivité, mobilisation, etc. Or, il est important de ne pas perdre de vue que l’objectif premier demeure celui de protéger les assurés contre un événement ayant des conséquences financières catastrophiques, comme c’est le cas pour les individus qui ont besoin de médicaments dispendieux. En contrepartie, l’incidence financière de ces médicaments sur les régimes privés menace leur pérennité.

Il faut que les experts concernés réfléchissent à cet enjeu dès maintenant. Que l’avenue proposée soit ultimement empruntée ou non, cette concertation apportera sûrement des idées constructives.

Jonathan Bohm, FSA, FICA est conseiller, Assurance collective chez Normandin Beaudry.

Le document Un remède aux régimes privés d’assurance médicaments peut être consulté en cliquant ici.

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