Comme bon nombre d’assureurs du secteur des avantages sociaux l’ont peut-être constaté, les dépenses des régimes de soins dentaires ne cessent d’augmenter. Ces hausses s’expliquent en partie par une plus grande sensibilisation du public à l’importance d’une bonne hygiène dentaire, ainsi que par l’augmentation des prix des services décrits dans les différents guides des honoraires dentaires.
En se fondant sur les résultats techniques des demandes de règlement de soins dentaires pour l’ensemble des clients de ESI Canada, nous avons constaté qu’il n’existe aucune variation significative de la tendance pour la période de 2009, par rapport à celle de 2008. L’analyse des principaux codes d’acte pour les provinces de l’Ontario et du Québec indique que les régimes de soins dentaires continuent d’offrir aux participants une couverture complète des services de base courants, afin de répondre à la fois aux besoins de diagnostic et de prévention.
Compte tenu des variations des honoraires dentaires sur le marché et des différents systèmes de codification utilisés au Québec et dans les autres provinces, nous avons fondé notre analyse uniquement sur les honoraires courants des dentistes généralistes en Ontario et au Québec. L’examen de la fréquence d’utilisation des services dentaires ainsi que les schémas de soumission des demandes de règlement justifient la nécessité de maintenir un programme d’audit efficace. En effet, ce dernier permet d’effectuer le suivi des schémas de soumission des demandes de règlement présentées par les fournisseurs de soins dentaires et des services faisant l’objet d’une demande de règlement, et aide à assurer une gestion efficace du régime de soins dentaires.
Analyse des codes d’acte
L’analyse des 100 principaux codes d’acte faisant l’objet de demandes de règlement en Ontario et au Québec ne révèle aucun changement important entre 2008 et 2009. Les services de base représentent encore le pourcentage le plus élevé des 100 principaux codes d’acte et les services de restauration majeure représentent entre 7 % et 11 % des demandes de règlement. La base de données de ESI Canada révèle que les services de diagnostic et les services de prévention demeurent les services les plus utilisés dans le cadre des régimes de soins dentaires en Ontario.
Au Québec, les principaux services dentaires sont une combinaison de services de diagnostic, de prévention et de restauration. Si nous comparons les 10 principaux codes d’acte de l’Ontario et du Québec (voir Tableaux 1 et 2), il est important de souligner que les services de prophylaxie sont codés différemment dans chaque province. Le guide des honoraires de l’Ontario comporte un plus grand nombre de codes d’acte pour les services de prophylaxie que le guide des honoraires du Québec. Cette différence a une incidence sur la fréquence et le classement des 10 principaux codes d’acte inclus dans nos rapports. Si nous ne tenons pas compte de ce détail, nous pourrions conclure que les services de restauration sont plus fréquents au Québec qu’en Ontario, ce qui n’est peut-être pas le cas.
Tableau 1 : 10 principaux codes d’acte – Ontario
Ontario
| Rang | Code d’acte | Description | % du total des demandes | % du total des remboursements |
| 1. | 01202 | Examen sommaire rappel | 12,42 % | 4,19 % |
| 2. | 11112 | Détartrage – 30 min | 9 % | 11,62 % |
| 3. | 11101 | Prophylaxie – 15 min | 7,50 % | 3,41 % |
| 4. | 11107 | Prophylaxie – 7,5 min | 6,89 % | 1,57 % |
| 5. | 11117 | Détartrage – 7,5 min | 6,23 % | 2,02 % |
| 6. | 02142 | Radiographies interprox. – deux pellicules | 6,18 % | 2,17 % |
| 7. | 12101 | Traitement au fluor | 5,88 % | 1,85 % |
| 8. | 11111 | Détartrage – 15 min | 4,80 % | 3,15 % |
| 9. | 11113 | Détartrage – 45 min | 4,62 % | 8,79 % |
| 10. | 01204 | Examen d’un aspect particulier | 2,55 % | 2,46 % |
Tableau 2 : 10 principaux codes d’acte – Québec
Québec
| Rang | Code d’acte | Description | % du total des demandes | % du total des remboursements |
| 1. | 11300 | Prophylaxie dents permanentes | 18,85 % | 12,93 % |
| 2. | 01200 | Examen de rappel/périodique | 18,53 % | 10,90 % |
| 3. | 43411 | Détartrage parodontal- 1 unité | 8,70 % | 4,65 % |
| 4. | 43412 | Détartrage parodontal- 2 unités | 3,78 % | 3,80 % |
| 5. | 23221 | Composite 1 surface | 3,31 % | 3,53 % |
| 6. | 23222 | Composite 2 surfaces | 2,75 % | 4,98 % |
| 7. | 11200 | Prophylaxie dents mixtes | 2,47 % | 1,30 % |
| 8. | 42001 | Curetage et surfaçage dent add. | 2,33 % | 0,92 % |
| 9. | 23111 | Composite classes I, V, VI | 2,30 % | 2,37 % |
| 10. | 12400 | Application topique et fluorure | 2,11 % | 0,57 % |
Demandes de règlement par catégorie
En comparant les résultats de 2008 à 2009, notre analyse des 100 principaux codes d’acte a également mis l’accent sur les services parodontaux. Si nous comparons les services parodontaux en Ontario et au Québec, nous constatons que le nombre de demandes de règlement portant sur des actes parodontaux est plus élevé au Québec. Ces résultats sont intéressants si nous tenons compte du fait que les maladies parodontales seraient en régression dans la population en général. Les assureurs souhaiteront peut-être vérifier s’il y a une corrélation directe entre la fréquence des services parodontaux et la régression des maladies parodontales.
Tableau 3 : Montant payé par catégorie – 2008
2008 | ||
| Catégorie | Montant total payé | % du total des 100 principaux codes d’acte |
| Services de base, excluant les services parodontaux | ||
| Ontario | 46 142 245,97 $ | 89,71 % |
| Québec | 114 467 905,06 $ | 74,75 % |
| Services de restauration majeure | ||
| Ontario | 3 962 418,26 $ | 7,70 % |
| Québec | 17 147 667,31 $ | 11,20 % |
| Services parodontaux | ||
| Ontario | 1 330 374,83 $ | 2,59 % |
| Québec | 21 518 271,89 $ | 14,05 % |
Tableau 4 : Montant payé par catégorie – 2009
2009 | ||
| Catégorie | Montant total payé | % du total des 100 principaux codes d’acte |
| Services de base, excluant les services parodontaux | ||
| Ontario | 50 365 886,53 $ | 90,20 % |
| Québec | 117 395 449,25 $ | 74,91 % |
| Services de restauration majeure | ||
| Ontario | 4 176 334,25 $ | 7,48 % |
| Québec | 16 926 750,11 $ | 10,80 % |
| Services parodontaux | ||
| Ontario | 1 293 212,60 $ | 2,31 % |
| Québec | 22 384 660,85 $ | 14,28 % |
L’analyse des schémas de soumission des demandes de règlement permet d’entrevoir certains comportements qui nous aident à comprendre les résultats obtenus en termes d’utilisation de services. Alors que le public reconnaît davantage l’importance des soins dentaires réguliers et que les régimes d’assurance collective continuent de couvrir ces soins, les dépenses en soins dentaires continueront vraisemblablement d’augmenter, plus particulièrement pour les services de diagnostic et les services de prévention. En examinant la base de données de ESI Canada, nous constatons que le coût moyen des services dentaires par patient a augmenté de près de 5 % en 2009. La tendance en général a augmenté de plus de 3 % en 2009 par rapport à 2008. Le coût moyen par demande de règlement a augmenté de 1,5 % de 2008 à 2009. Ces augmentations peuvent être le résultat de l’utilisation accrue des services ainsi que de l’augmentation des honoraires dentaires. Lorsque nous analysons les guides des honoraires des dentistes généralistes, les résultats à l’échelle du pays varient; l’augmentation globale moyenne en 2009 se situe entre 3 et 4 %. Toutefois, c’est à Terre-Neuve et Labrador, en Saskatchewan et au Manitoba que les honoraires des généralistes ont le plus augmenté. Les hausses des honoraires continueront de peser sur les régimes de soins dentaires – les employeurs devront trouver l’équilibre entre offrir des régimes d’avantages sociaux attrayants pour leurs employés et gérer les coûts croissants associés à la hausse des dépenses des régimes de soins dentaires.
L’identification des risques actuels dans le marché de l’assurance soins dentaires est une composante essentielle d’une gestion efficiente des régimes de soins dentaires. Le service d’audit de ESI Canada effectue le suivi d’une variété de services dentaires pour s’assurer que les demandes de règlement sont payées conformément aux contrats des clients et aux directives administratives suggérées par les organismes de réglementation. ESI Canada s’assure que la soumission des demandes de règlement électroniques et les transactions financières sont conformes aux paramètres des régimes, et aux règlements provinciaux et fédéral. Les risques possibles sont les suivants : utilisation d’un code d’acte supérieur ou falsification des factures, facturation de services non rendus, demandes de règlement frauduleuses. Notre programme d’audit dentaire fait appel à différentes méthodes de vérification, notamment l’audit du lendemain, la vérification du traitement et les enquêtes sur le fournisseur de services.
Des indicateurs d’audit permettent de détecter des irrégularités et donnent lieu à des enquêtes approfondies. Ces indicateurs signalent les abus potentiels. Il ne s’agit pas de preuves d’actes répréhensibles, mais ces outils nous permettent de déterminer si une enquête plus approfondie doit être effectuée. Les indicateurs peuvent signaler le nombre et la fréquence des traitements, notamment un nombre excessif d’unités au cours d’un même rendez-vous, des traitements au fluorure pour les adultes et la soumission d’une demande pour d’autres services rendus le même jour avec des codes d’acte différents. Les combinaisons de codes comme les examens de rappel et les examens d’un aspect particulier sur une demande de règlement présentée lors d’une même visite sont des alertes potentielles et devraient également faire partie du processus d’audit des demandes de règlement de frais dentaires. Les schémas de soumission des demandes de règlement peuvent être étudiés pour différents services dentaires, notamment les examens d’un aspect particulier par rapport aux examens d’urgence; les examens complets (nouveau patient) par rapport aux examens de rappel; les restaurations sur de multiples surfaces lors du même rendez-vous ou plusieurs restaurations sur une seule surface. Il peut s’agir également d’une longue liste de codes de restauration pour un patient d’une famille comptant plusieurs membres; les services parodontaux combinés à des codes de restauration; les greffes fréquentes effectuées par un généraliste; les services d’endodontie pour un traitement de canal sur une dent primaire et plusieurs traitements de canal le même jour pour le même patient. Un programme de vérification rigoureux est un outil important qui permet, non seulement de veiller au suivi des dépenses, mais aussi de prendre en compte les résultats et les utiliser pour élaborer la conception de nouveaux régimes.
En l’absence d’une variation marquée des tendances au cours des dernières années, il demeure essentiel d’analyser les schémas de soumission des demandes de règlement de soins dentaires afin de mieux comprendre l’utilisation des services et la tangente actuelle et future. Au fur et à mesure que les régimes d’assurance collective évoluent à la lumière des conditions économiques et du marché de l’emploi, une meilleure compréhension des différents éléments du marché de l’assurance dentaire contribuera à aider les employeurs et les assureurs à fournir à leurs participants et à leurs clients le produit le plus avantageux et le plus économique.
Mary Lou Kranyc, superviseure, Service des règlements et de l’administration des soins de santé, ESI Canada
* Les opinions et idées exprimées dans cet article sont celles de l’auteur. Elles n’ont pas étés influencés par Avantages, Les éditions Rogers, le commanditaire ou tout autre annonceur associé à ce site.